מסמך זה מנוסח בלשון זכר מטעמי נוחות בלבד, אך מתייחס לנשים ולגברים כאחד.
ניתן לחתום על הצהרה זו מגיל 18 ומעלה בלבד. (קטין נדרש להחתים את ההורה או אפוטרופוס חוקי שלו על אישור הקפיצה)
השתתפותי בפעילות במתחם מותנית הסכמתי (או במתן הסכמתי בשם ילדי הקטין) לכל תנאי באישור קפיצה זה. משמעות מילוי הפרטים-המזהים על-ידי באישור קפיצה זה, הינם כי קראתי את כל התנאים ואני מסכים ומחויב להם במלואם. ידוע לי, כי לא חלה עלי כל חובה חוקית למסור את הפרטים המזהים, אך אם לא אסכים למסירתם לא אוכל להשתתף בפעילות במתחם. בחתימתי אני מאשר/ת כי לי ולכל הקטינים במסמך זה, ידוע שהשימוש במתחם מותנה בהבנה ויישום של כל כללי הבטיחות המפורטים, ומתחייבים להישמע להוראות המפעילים. בחתימתי אני מאשר/ת כי אני וכל הקטינים במסמך זה, בריאים ולא סובלים ממצב רפואי אשר עלול להחמיר בעקבות שימוש במתחם.
בחתימתי אני מבין/ה שבעת שימוש במתחם קיים סיכון למשתמש, ואני אחראי/ת לסיכון זה, בעבורי ובעבור הקטינים החתומים במסמך זה. אני מבין ומסכים לכך שהשימוש במתקנים ובטרמפולינות בפארק הוא על אחריותי בלבד, ושייך לסוג פעילויות של: ספורט/פנאי, הכרוך בסיכון למשתתף בפעילות, שלא ניתן להימנע ממנו באופן מוחלט ללא פגיעה באופי הפעילות, לרבות סיכון של נזקי גוף חמורים, נכות ואף מוות, ובכלל זה כתוצאה מנפילה, החלקה, מעידה או פגיעה משימוש במתקנים ובטרמפולינות בפארק, בין אם השימוש שלי הנו בהתאם לכללי חב' רשת משחקיות פעלטון בע"מ ובין אם לאו, וברור לי כי אני עשוי להיפגע גם משימוש של כל אדם אחר במתקנים ובטרמפולינות בפארק. הובהר לי, כי הסיכונים האפשריים במהלך הפעילות בפארק כוללים (הרשימה שלהלן אינה ממצה את כלל הסיכונים): חתכים, חבלות, שברים, פגיעה בפרק כף היד, זרועות, רגליים, קרסוליים, גב, ראש וצוואר, פגיעה מסלטות או ממגע עם משתתף אחר, פגיעה בעמוד השדרה ו/או מוות, ואלו יכולים להיגרם כתוצאה משימוש או משימוש לקוי כלשהו במתקנים ו/או בטרמפולינות על ידי כל אדם. אני מקבל על עצמי את הסכנות, בין ידועות ובין לא ידועות, של פגיעות, אובדן או נזק, שעשויים להתרחש בפארק, במהלך הפעילות בו ו/או השימוש במתקנים ו/או בטרמפולינות; אני חושף את עצמי, ואת הקטינים החתומים במסמך זה, למצב זה בהכרה חיובית וברורה של הסיכון האמור, תוך ידיעת זכותי להישמר מפניו, ותוך בחירה מרצוני החופשי להשתתף בפעילות בפארק ולהסתכן בכל זאת. בכפוף לכל דין, אני פוטר בזאת את חברת רשת משחקיות פעלטון, בע"מ ו/או את חב' ש.ת פעלטון בע"מ ו/או פעלטון בע"מ ו/או כל חברה הקשורה לה ו/או את בעלי מניותיה, מנהליה, עובדיה ו/או מי מטעמה (להלן יחד: "הנציגים"), מכל אחריות בגין כל פגיעה, אובדן ו/או נזק, לרבות לגוף ו/או לרכוש, שייגרמו לי, בפעילות, במתקנים ובטרמפולינות ו/או מחוצה לו מכל סיבה שהיא, לרבות אך מבלי להגביל את כלליות האמור: (א) בנסיבות אשר לחב' רשת משחקיות פעלטון אין שליטה עליהן, כגון סיכוני כוח עליון , אופן השימוש בטרמפולינות מצד משתתף אחר, החלקה, מעידה, וכיוצב' ; (ב) בנסיבות של רשלנות שלי ו/או של הפרה מצידי של הוראה כלשהי מכללי חב' רשת משחקיות פעלטון ו/או מכללי הוראות הבטיחות ובכלל זה ומבלי להגביל את כלליות האמור במקרה שאעשה פעולה ו/או תרגיל מסוכן (כגון סלטות ו/או קפיצה לאחור), תרגיל קשה ו/או שימוש אסור או לא בטוח ו/אל לא הולם ו/או לא אחראי ו/או בלתי מתאים במתקנים ו/או בטרמפולינות במתחם; אני מוותר בזה על כל טענה, דרישה ו/או תביעה כלפי ו/או כנגד רשת משחקיות פעלטון בע"מ ו/או ש.ת פעלטון בע"מ ו/או פעלטון בע"מ ו/או כל .חברה הקשורה לה ו/או בעלי מניותיה ו/או מנהליה ו/או עובדיה ו/או מי מטעמה ו/או מי מהנציגים בגין כך
